手术记录是指手术医生书写的反映手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。特殊 情况下由等一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页 书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、年龄、科别、住院号 或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者 及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手 术经过的记录必须有以下内容：
(1)体位。
(2)手术部位消毒方法。
(3)手术切口及组织分层解剖。
(4)手术步骤，包括术中所见的解剖位置、外观形态、大小、 与周围组织的关系等(必要时绘图表示)，组织有无变异，组织/ 软骨取出量，去除范围。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片 或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，纱布、 器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用， 或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
(5)如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签 字后执行。
(6)要记录术中出血量、输液量，切除后的标本去向，是否送 病理检查。
(7)术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效 果等。
(8)术中所使用的材料，如假体、填充剂等，要将名称、型号、 产地、＞1吏用期限等说明贴在病历上备查。
(9)术中如遇意外，应详细记录抢敕措施与过程。
(10)手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。
(11)手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所
